Wirbelsäulenerkrankungen Neurochirurgie

Wirbelsäulenerkrankungen

Wirbelsäulenerkrankungen

Ein großer Schwerpunkt liegt in der Behandlung aller Erkrankungen im gesamten Bereich der Wirbelsäule.

Dazu gehören sowohl degenerative Veränderungen der Wirbelsäule, als auch tumoröse Erkrankungen und unfallbedingte Verletzungsfolgen.

Degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule

Lumbale Bandscheibenvorfälle äußern sich meist durch in das rechte oder linke Bein ausstrahlende Schmerzen, häufig auch mit Gefühlsstörungen oder Muskelschwäche kombiniert. Rückenschmerzen selbst sind auch vorhanden, stehen aber meist nicht im Vordergrund.

Symptome

  • lokaler Kreuzschmerz
    bedingt durch die Kompressionswirkung auf das sensibel innervierte Längsband (Ligamentum longitudinale posterior) kommt es zu Schmerzen, welche meist lokal um die Lendenwirbelsäule (LWS) begrenzt sind.
    Beinschmerz (Ischialgie) + Gefühlsstörungen durch lumbale Nervenwurzelkompressionen kommt es zu Lumboischialgien (Schmerzaustrahlung vom Kreuz bis ins Bein), die Schmerzen strahlen in das von der betroffenen Nervenwurzel versorgte Hautareal (Dermatom) aus. Durch die Kompression des Nervs kommt es außerdem zu Sensibilitätsstörungen mit Hypalgesie (Abschwächung des Schmerzes und des Temperaturempfindens) und Hypästhesie (Abschwächung der Sensibilität) im entsprechenden Hautareal.
  • Nervenlähmungen
    in dem durch die betroffene Nervenwurzel versorgten Muskel kann es zu Lähmungen und Reflexabschwächungen oder gar einem Reflexausfall kommen.
  • Kaudasyndrom (Notfall)
    kennzeichnend für ein Kaudasyndrom ist eine Blasen- und Mastdarmlähmung, ebenso kommt es zu einer Reithosenanästhesie (Sensibilitätsausfall im  inneren Bereich der Oberschenkel sowie des Gesäßes und des Genitalbereichs).

Behandlung

Bei einem bestehenden Kaudasyndrom handelt es sich um einen Notfall, es besteht eine sofortige Operationsindikation.

Operationen bei lumbalen Bandscheibenvorfällen werden im  Regelfall mikrochirurgisch unter dem Operationsmikroskop durchgeführt, bei entsprechend gelegenen Vorfällen wird jedoch auch eine endoskopische Operation angeboten.

Die lumbale Spinalkanalstenose ist eine typische Abnutzungserscheinung der Wirbelsäule und damit eine Erkrankung des älteren Menschen. Die Folge sind Rückenschmerzen und gehstreckenabhängige Beinschmerzen – die so genannte Claudicatio spinalis.

Symptome

  • Rückenschmerzen
  • Claudicatio spinalis
    es kommt zu belastungs- bzw. gehstreckenabhängigen Schmerzen und Sensibilitätsstörungen im Bereich der unteren Extremitäten. Die Gehstrecke ist häufig erheblich eingeschränkt.

Behandlung

Liegt eine reine Spinalkanalstenose vor, so kann ähnlich wie bei der mikrochirurgischen Bandscheibenoperation, eine Erweiterung des Spinalkanals durchgeführt werde. Wenn jedoch eine Kombination einer Spinalkanalstenose mit Wirbelgleiten vorliegt ist eine Stabilisierung der überbeweglichen Wirbel erforderlich.

Um Schrauben in die entsprechenden Wirbel zu platzieren werden offene und minimal-invasive Verfahren (z.B. perkutanes Verfahren) angeboten. Die in den Wirbel eingebrachten Schrauben werden dann mit einer Metallstange verbunden, um so eine sichere Stabilisierung zu erreichen und die schmerzhafte Überbeweglichkeit auszuschalten.

Im Vordergrund steht bei der operativen Behandlung die knöcherne Entlastung des Rückenmarks oder der Cauda (Nervenfaserbündel am Ende des Rückenmarks).

An der Halswirbelsäule kommen ebenfalls sowohl Bandscheibenvorfälle als auch spinale Stenosen vor. Hierbei entsteht eine Kompression von Nervenwurzeln mit Radikulopathie (akute oder chronische Reizung von Nervenwurzeln) oder auch Myelopathie (direkte Reizung des Rückenmarks).

Symptome

  • Nackenschmerzen, die bis in den Arm ausstrahlen (Zervikobrachialgien)
    die Schmerzen projizieren sich dabei in das entsprechend von der Nervenwurzel sensibel versorgte Hautareal (Dermatom).
  • Taubheitsgefühle und Schwäche im betroffenen Armes kann zu Taubheitsgefühlen im Bereich des durch die betroffene Nervenwurzel sensibel versorgten Hautareal kommen.


Behandlungen

In beiden Fällen muss dem Rückenmark bzw. den Nervenwurzeln wieder Platz geschaffen werden. Oftmals ist hier eine Operation von vorn durch den Hals (ventrale Diskektomie) erforderlich, um den gewünschten Effekt zu erreichen. Hierbei wird die entsprechende Bandscheibe komplett entfernt und muss dementsprechend ersetzt werden.

Je nach Krankheitsbild wird entweder eine Bandscheibenprothese implantiert oder eine feste Fusion mit einem Platzhalter (Cage) durchgeführt. In manchen Fällen ist auch hier eine zusätzliche Verschraubung bzw. Einbringung einer Metallplatte erforderlich.

Auch eine Operation durch den Nacken (dorsale Foraminotomie bzw. Laminektomie mit anschließender Spondylodese) wird bei entsprechenden Krankheitsbildern angeboten.

Minimal-invasive schmerztherapeutische Eingriffe

Klassische Bandscheibenvorfälle und Spinalkanalstenosen können durch eine Operation therapiert werden. Es gibt jedoch viele Fälle von degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule, bei denen eine konventionelle Operation nicht möglich oder erforderlich ist. Meist steht bei diesen Erkrankungen der klassische Rückenschmerz im Vordergrund. Hier kann durch eine Infiltration der Wirbelgelenke unter Röntgenkontrolle häufig eine deutliche Schmerzlinderung erreicht werden.

Bei entsprechender Problematik können derartige Eingriffe im ambulanten OP-Zentrum durchgeführt werden.

Raumforderungen der Wirbelsäule

Wirbelsäulentumore sind eher seltene Erkrankungen.
Wichtiges Unterscheidungskriterium ist, ob der Tumor innerhalb der spinalen Hirnhaut (intradural) oder außerhalb des Hirnwasserraums (extradural) lokalisiert ist. Entscheidend ist zudem in welchem Wirbelsäulenabschnitt (HWS, BWS, LWS) der Tumor lokalisiert ist, und ob es sich um einen gutartigen, also eher langsam wachsenden, oder um einen bösartigen somit eher schneller und infiltrativ wachsenden Prozess handelt.

Symptome

  • andauernder, lokalisierter Schmerz im Rücken
  • unspezifischer Rückenschmerz, der nicht genau lokalisiert werden kann
  • ausstrahlender Rückenschmerz, der in die Gliedmaßen ausstrahlt
  • Schmerzzunahme bei abnehmender Kraft und verringerte Motorik in den Gliedmaßen
  • Fehlstellung
  • Unwohlsein
  • Appetitlosigkeit
  • Gewichtsverlust
  • Nachtschweiß

Behandlung

Es können Operationen bei jeder Art von Raumforderung im Bereich der gesamten Wirbelsäule durchgeführt werden. Dies beinhaltet sowohl Tumore im Bereich des Rückenmarks bzw. der Nerven, als auch Raumforderungen der knöchernen Wirbelsäule.

Bei Operationen an Tumoren des Rückenmarks oder der Nerven ist immer der Funktionserhalt vorrangig, daher werden derartige Eingriffe mit funktionserhaltender Mikrochirurgie behandelt. Konkret bedeutet dies, dass bei Tumoren, die intradural (innerhalb der harten Hirnhaut) lokalisiert sind, ein umschriebener und kleiner Zugang gewählt wird, um die Stabilität der Wirbelsäule möglichst zu erhalten.

In der Regel werden diese Operationen unter intraoperativem elektrophysiologischen Neuromonitoring durchgeführt. So ist garantiert, dass die motorischen und sensiblen Nerven des Rückenmarks während der Operation kontinuierlich überwacht werden.

Die Entfernung des Tumors erfolgt mit dem Operationsmikroskop, wobei abhängig von der Art der Läsion, der Tumor möglicherweise schrittweise verkleinert wird und vom gesunden Rückenmark abpräpariert wird. Hierbei ist es von größter Relevanz, die Blutgefäße und somit die Durchblutungssituation des Rückenmarks zu schonen und somit permanente Lähmungen und Gefühlsstörungen zu vermeiden.

Abschließend ist zu erwähnen, dass die Anwendung der mikrochirurgischen Techniken und der zunehmenden Miniaturisierung der operativen Zugänge das postoperative Komplikationsspektrum deutlich reduziert haben.

Das größte Problem stellen nach wie vor die infiltrativ wachsenden Tumore dar. Die operative Entfernung birgt immer das Risiko von neurologischen Ausfallserscheinugen, insbesondere durch das Einwachsen des Tumors in funktionell relevante Areale des Rückenmarks. In der Regel bestehen eher geringe Komplikationsrisiken hinsichtlich einer Infektion, einer Liquorfistel sowie für postoperative Hämatome oder eine sekundär auftretende spinale Instabilität.

Die häufigsten gutartigen Tumore im Rückenmarkskanal sind Menigeome, die meistens eine Grenzschicht zum Rückenmark aufweisen und somit technisch in der Regel vollständig entfernt werden können, ohne dass neurologische Komplikationen auftreten. Hierbei sind selbstverständlich immer die individuelle Situation und die Größe, sowie die Lage des Tumors, sowie das Ausmaß der Rückenmarkskompression und der Schweregrad der vorbestehenden neurologischen Defizite von Bedeutung.

Ebenso besteht eine große Expertise bei der mikrochirurgischen Entfernung von intraspinalen Neurinomen, die ebenso häufig eine sehr gute Abgrenzung zum Rückenmark und den umliegenden Spinalnerven haben. Neurinome können auf Grund des langsamen Wachstums gelegentlich die knöchernen Strukturen verändern und somit die Stabilität der Wirbelsäule gefährden.

Problematischer sind intramedulläre Tumore, die im Rückenmark selbst wachsen und möglicherweise Teile des Rückenmarks infiltrieren. Hier ist entscheidend wie stark die Vorschädigungen und die neurologischen Defizite vor der Operation sind und in welchem Maße eine Infiltration des gesunden Rückenmarks vorliegt.

Prinzipiell gilt hier, je früher die Tumore erkannt werden und je kleiner sie sind, desto risikoärmer und technisch unproblematischer lassen sie sich operativ entfernen.

Eine Sonderform stellen die spinalen Hämagioblastome dar. Hier handelt es sich um stark durchblutete gefäßreiche Tumore. Bei der operativen Strategie werden hier zuerst die blutzuführenden Gefäße bipolar koaguliert und durchtrennt, um dann eine sichere Präparation und Entfernung aus dem Rückenmark zu erzielen.

Bösartige Tumore werden mit derselben Strategie und mit denselben mikrochirurgischen Techniken entfernt, wobei hier möglicherweise im Randbereich Resttumor belassen werden muss, da sonst auf Grund des infiltrativen und füßchenartigen Wachstums in das Rückenmark selbst, eine Schädigung der Rückenmarksfunktion mit möglicherweise schweren neurologischen Defiziten droht.

Bei spinalen Metastasen ist zudem von entscheidender Wichtigkeit, in wie weit die Wirbelkörper infiltriert sind und somit die Stabilität der Wirbelsäule gefährdet ist. Hier kann es unumgänglich sein, eine Stabilisierungsoperation mittels Schrauben und Stabsystemen oder durch einen Titanwirbelkörperersatz nach der erfolgten Tumorentfernung durchzuführen.

Gelegentlich bei stark durchbluteten Tumoren ist auch eine Katheterangiographie mit einer Embolisation notwendig, sodass eine enge Zusammenarbeit mit den interventionell tätigen Neuroradiologen dringend erforderlich ist.

Verletzungen und Frakturen der Wirbelsäule

Bei frischen Frakturen der Wirbelsäule mit begleitender Verletzung der Nerven oder des Rückenmarks mit Lähmungen oder Querschnittsymptomatik ist eine Stabilisierungsoperation erforderlich. Hier erfolgt die mikrochirurgische Dekompression des Rückenmarks oder der entsprechenden Nervenwurzeln und die notwenige Stabilisierung.

Im Gegensatz dazu müssen osteoporotische Wirbelfrakturen (meist bei älteren Menschen) nur selten durch eine Operation behandelt werden. Hier kommt ein minimal-invasives Verfahren (Kyphoplastie) zum Einsatz, bei der zur Stabilisierung des gebrochenen Wirbels über eine Kanüle Knochenzement eingespritzt wird, nachdem zuvor über eine spezielle Doppelballon-Technik der Wirbelkörper wieder aufgerichtet und so in seine ursprüngliche Form zurücküberführt wird.